최근 하나 네트워크 병원에서 들어온 질문들(2021.4~5월)

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1.     반송된 환자 진료비 보완청구 방법은?

→ 청구프로그램에 따라 다를 수 있겠으나 반송사유 관련 문제점 해결하고 “보완청구”파일로 생성하여 다시 청구합니다.(해당병원에서 사용중인 청구프로그램 심사화면에서 해당환자 선택하고 접수번호, 명세서일련번호, 반송사유 기재한 후 청구파일생성 화면에서 해당환자 선택하여 “보완청구”로 파일생성 및 송신)

2.     알레르기 비염환자에게 알레르겐 면역요법 주사약제를 먼저 수납하게 하고 여러 번 내원하여 분할 주사시행 하고 그때마다 주사수기료 산정 해도 될까요?

→ KZ001 알레르겐 면역요법 주사료는 비급여 대상으로 약값을 포함한 수가를 정하고 내원하여 주사시행하며 해당수가 산정하면 되겠습니다.

3.     수술 중 사용된 봉합사가 삭감되었는데 재료대 신고도 되어있고 그동안 인정되다 갑자기 삭감된 이유가 무엇일까요?

→ 심사기준 보험급여과-4414호 2차 상대가치개편 관련 봉합사 별도산정 불가 행위목록변경(보건복지부 고시 제2017-92호) 내용을 확인하시면 되겠습니다. (참고로 본 행위목록을 보면 비중격교정술에 사용된 봉합사는 별도산정 가능하나, 하비갑개점막하 절제술, 비용적출술, 부비동염수술 등에는 별도산정이 안됩니다.)

l  본 기준이 있는데도 언제부터인가 인정기준에 맞지 않아도 실제 사용된 재료는 인정하는 추세였으나 최근에 다시 인정기준 적용을 까다롭게 하는 것 같습니다.

4.     1년전에 수면다원검사 결과 수면무호흡증수술 급여대상으로 확인되었으나 수술을 미루고 있는 상태에서 현재 증상 더 심해진 것 같다며 다시 검사 후 양압기 치료를 원하는데 추가검사 시 급여대상인가요?

 → 고시 제2018-135호 수면다원검사 급여기준 2의 가. 진단시 1회인정, 나. 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후 각각 1회 인정한다는 기준에 따라 “양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우”라면 추가로 급여 처리하고 해당사유 기재하여 청구하시면 되겠습니다.

5.     콧속이 헐었을 때 테라마이신 안연고 삭감되었는데 비급여로 해야되나요?

→ 고시 제2016-145 안연고 일반원칙 비강점막 상처감염 예방목에는 전액 환자가 부담토록 한다는 기준에 따라 R040 코피상병 넣으시고 100/100 전액본인부담으로 처방 하시면 되겠습니다.

6.     동명2인 환자A를 타인B의 정보로 착오 청구되어 반송받고 정정청구 하고 싶은데 이미 심사완료된 상황에서 정정청구 하려면 어떻게 해야 될까요?

→ 심사평가원 요양기관업무포털 → 정산관리 → 이의신청/환수/정산 → 해당접수번호 선택 → 탭05. 명일련(환자B) 단위(환수/정산신청) 선택 후  추가 클릭 → 신청내역 작성 후 최종제출(신청구분, 신청분류, 명세서번호, 이의신청금액) → 추후 반송 확인되면 실제환자 A의 정보로 진료내역 입력하고 해당진료월의 “누락청구”로 파일생성하여 청구합니다.