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[별지 제9호의2서식] (앞쪽)
외국인환자 유치 의료기관 등록신청서
처리기간
20 일
신청인
대표자 성명
생년월일
(외국인등록번호)
상호
전화번호
소재지
「의료법」 제27조의2제1항, 같은 법 시행령 제42조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제19조의6제1항에 따라 외국인환자 유치 의료기관 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (인)
한국보건산업진흥원 귀하
※ 구비서류
1. 별지 제15호서식의 의료기관 개설신고증명서 사본 또는 별지 제17호서식의 의료기관 개설허가증 사본 1부
2. 사업계획서 1부
3. 「의료법 시행규칙」 제19조의3에 따른 전문과목별 전문의의 명단 및 자격증 사본 각 1부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]