합의서 사례

합 의 서

I. 당사자의 표시

“갑” 성 명 : ㅇㅇㅇ

주 소 : 서울시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇ아파트 000-000호

연락처 : 010-0000-0000

“을” 성 명 : ㅇㅇㅇ(ㅇㅇ원장)

주 소 : 서울시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇ의원

II. 합의금액

금오천만원정(￦50,000,000)

III. 내용

“갑”과 “을”은 ”갑“이 2014.1 3 ~ 2014. 1. 3 ”을“의 병원에 입원하여 수술 받은후 발생한 사안 관련 하여 다음과 같이 합의한다.

다 음

제1조〔목적〕

본 합의서는, 2014. 1. 3 ~ 2014. 1. 3 “갑”이 ”을“의 병원에 입원하여 수술 받은후 발생한 사안 관련 하여 합의사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조 (“을”의 이행사항)

① “을”은 “갑”에게 본 건에 대한 “을”의 과실여부와 관계없이 위로금 명목으로 II. 합의금액을 지급하기로 한다.

② 위 II. 합의금액의 지급방법은 본건 합의서 작성 즉시 “갑” 이 지정하는 “갑”명의 은행계좌로 입금하는 것으로 한다.

[ 입금계좌 : 은행 예금주 : ㅇㅇㅇ ]

제3조 (“갑측”의 이행사항)

“갑”은 위 합의금액을 지급받음과 동시에 “을”에 대하여 본 건과 관련된 민사·형사·행정상의 모든 권리를 포기하고, 관계기관에 진정서 등 민원을 제기하거나 언론 및 인터넷 등 에 본 건 관련 내용을 게재, 면담강요나 집회․시위 등의 방법으로 “을”의 명예와 신용 및 재산상 불이익을 초래하는 일체의 행위를 하지 아니한다.

제4조 (위약 시 처리)

“을”이 위 각 합의금을 지급하지 않을 경우 연 20%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급하기로 하고, “갑”이 위 이행사항을 위반할 경우 받은 합의금의 배액을 지급하기로 한다.

제5조 (진정한 의사표시)

본 합의서는 “갑측”과 “을”의 진정한 의사표시에 의한 것이며, 착오 또는 사기·강박 등이 전혀 없이 평온하게 이루어진 것임을 확인한다.

위 합의사항을 증명하기 위하여 본 합의서를 2부 작성하고 서명·날인하여 각 1부씩 보관한다.

첨부서류

1. 신분증사본, 통장사본

20 년 월 일

“갑” 이 름 : ㅇㅇㅇ 서명 :

주 소 : 서울시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇ아파드 000-000호

연락처 : 010-0000-0000

“을” 이 름 : ㅇㅇㅇ(ㅇㅇ원장) : 서명

주 소 : 서울시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇ의원

연락처 : 02)1111-1111

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