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[서식] 외국인환자 유치 의료기관 등록신청서
이름 관리자 작성일 15.10.15
파일첨부 [별지 제9호의2서식]외국인환자 유치 의료기관 등록신청서.hwp

[별지 제9호의2서식] (앞쪽)

외국인환자 유치 의료기관 등록신청서

처리기간

20

신청인

대표자 성명

 

 

생년월일

(외국인등록번호)

 

상호

 

 

전화번호

 

소재지

 

 

의료법27조의21, 같은 법 시행령 제42조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제19조의61항에 따라 외국인환자 유치 의료기관 등록을 신청합니다.

 

 

    

 

 

                                    년                      월                    일

 

 

신청인 ()

 

한국보건산업진흥원 귀하

구비서류

1.     별지 제15호서식의 의료기관 개설신고증명서 사본 또는 별지 제17호서식의 의료기관 개설허가증 사본 1

2. 사업계획서 1

3.    의료법 시행규칙19조의3에 따른 전문과목별 전문의의 명단 및 자격증 사본 각 1

210×297[일반용지 60g/(재활용품)]

 

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