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[서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
이름 관리자 작성일 16.09.02
파일첨부 성범죄 경력조회 신청서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서.hwp

[별지 제12호서식]

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

 

대상자

성 명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

 

주 소

 

전화번호

 

 

본인은 ○○기관(시설)(: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 아동청소년의 성보호에 관한 법률56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,아동복지법29조의3따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

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