[별지 제11호서식]

성범죄 경력조회 신청서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

즉시

신청인

성 명

주민등록번호

-

기관명

주 소

(전화번호: )

대상자

성 명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호를 기입

주 소

취업(예정)직위

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년 월 일장

신청인

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

신청인

제출 서류

1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부

2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부

수수료

없 음

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 한글 또는 영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 명단을 별도로 첨부하여 신청할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성

▶

접 수

▶

대상자 확인

(적합, 부적합)

▶

통보

신청인

경찰관서장

경찰관서장

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]