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위 임 장
대
리
인
성 명
주민등록번호
전화번호
본인과의 관계
주 소
위임 사유
______________________________________________________
관한 사항을 위 사람에게 위임합니다
위임자 성 명(본인) : (서명 또는 인)
주민등록번호 :
주 소 :
전 화 번 호 :
20 . . .
00 경찰서장(보건소장) 귀하
※ 대리 신청하는 경우 위임자의 주민등록증 및 대리인의 신분증을 반드시 제시하여 주시기 바랍니다.