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[청구] 의원(낮병동 입원) 입원특실료(비급여료) 인정여부
이름 서희경 작성일 13.01.15
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이비인후과 의원에서 4일간 낮병동 입원으로 코수술을 받앗습니다. 진료비 계산후 세부 내역서를 확인하니 낮병원 입원료와 입원특실료(비급여 하루당 200,000원) 으로 계산되었습니다.
의원에서 입원특실료를 받는 것이 타당한지의 여부

1. 현행 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 [별표2]제4호에 의하면,
요양기관은 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상중 기본입원료만 산정하는 일반병상을 일정비율 이상 확보한 경우에 1개의 입원실에 5개 이하가 입원할 수 있는 병상9상급병상)에 대해 기본입원료 외에 추가로 입원실 입원 비용((상급병실차액)을 비급여로 부담하도록 규정하고 있습니다.

2. 다만, 국민건강보험법 시행규칙 제 12조제3항 또는 제4항에 따라 제출한 요양기관현황통보서 또는 요양기관변경통보서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수치료실 및 중환자실과 의료법 제27조제3항 또는 제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 비율 계산에서 제외하고 있습니다.

3. 이에 일반병상 확보비율 산출시 낮병동이 특수진료실에 포함되어 병상수 계산에서 제외되어 있는 점을 고려할 때 낮병동에 입원한 경우 상급병실 차액을 산정할 수 없도록 규정하였습니다. (보건복지부 행정해석, 보험급여과-800호, 2012.3.26)

4. 따라서, 심사평가원 요양기관 현황신고시 특수진료실 낮병동으로 신고된 낮병동에 입원하였다면 상급병실 차액을 받을 수 없으나 현황신고시 입원병실(구분), 일반입원실(형태), 상급(등급)으로 신고된 병실에 입원하였다면 AF400 낮병동입원료를 AB400 입원료 로 산정하고 상급병실로도 받을 수 있습니다.

상기 내용에 관한 문의  070-7579-7883(서희경팀장) 
** 모든 수가문의는 심사평가원 수가 등재부에 하시면 됩니다.
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