진료비 거짓청구

사례

∙입원일수 또는 내원일수를 거짓으로 청구

: 환자가 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부(전자기록포함)에 기록하고 진료비를 청구하는 사례

∙내원은 하였으나 실제 시행하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료비를 청구

: 입원중인 환자가 외박을 한 경우 실제로 실시하지 않은 이학요법료, 약제비, 식대 등을 청구하거나 투여하지 않은 약제비 등을 청구하는 사례

∙비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 이중청구

: 비급여대상인 비만진료, 첩약조제, 점제거술, 보철치료 등을 실시하고 진찰료, 침술료, 주사료 등을 요양급여비용으로 청구하는 사례

거짓청구 시,  자격정지 기간 결정

▪진료비를 거짓 청구한 경우의 자격정지 기간은 ‘월평균 거짓청구금액’과 ‘거짓청구 비율’에 의해 결정된다.

▪월평균 거짓청구금액은, 확인된 총 거짓청구금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나누어 산출된다.

사례 들어 코코목이비인후과에서 23개월간 거짓청구로 국민건강보험공단에 요양급여를 총 1,212건 합계 14,308,250원을 지급받았고, 같은 기간 코코목이비인후과이 국민건강보험공단으로부터 지급받은 요양급여 비용 총액이 356,814,210원이었다면 코코목이비인후과의 처분은?

: 이 경우 코코목이비인후과는 ‘진료비를 거짓청구함’은 처분사유로 하여 면허정지 6개월(월평균 거짓청구금액 622,098원, 거짓청구비율 4.01%)의 처분을 받게 된다.

총 거짓청구금액이 2,500만원 이상일 경우 자격정지 10개월, 30만원 미만일 경우 1개월까지 총 거짓청구 금액에 따라 차등 행정처분 된다.