의원에서의 상급병실 적용

2014.6.27/박병상

○ 현행 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조제1항 [별표2]에서 건강보험이 적용되지 않는 비급여대상에 대하여 별도로 정하고 있는 바, 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상(상급병상) 이용시 추가 부담하는 입원료에 대하여는 다음의 경우에 비급여대상으로 적용하도록 명시하고 있습니다.

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따른 비율 이상을 확보하여 운영하는 경우. (다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외)

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외한다): 50퍼센트

(나) 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함한다): 70퍼센트

(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우

적용법률

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제8조 (요양급여의 범위 등)

①법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. [개정 2006.12.29, 2012.8.31 제157호(국민건강보험법 시행규칙)]

1. 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것

2. 법 제41조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것

②보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. [개정 2001.12.31, 2008.3.3, 2010.3.19 제1호(보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙), 2012.8.31 제157호(국민건강보험법 시행규칙)]

③보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. [개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19 제1호(보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙), 2012.8.31 제157호(국민건강보험법 시행규칙)]

④ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. [신설 2007.12.28, 2008.3.3, 2010.3.19 제1호(보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙), 2012.8.31 제157호(국민건강보험법 시행규칙)]

⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. [개정 2007.12.28, 2008.3.3, 2010.3.19 제1호(보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙), 2012.8.31 제157호(국민건강보험법 시행규칙)]

별표2] 적용규정

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료

가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 영 제24조제2항 및 제8조제4항의 규정에 의하여 고시한 상대가치점수로 산정한 입원료(이하 "기본입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

박병상주) 요양기관이라함은 의원, 병원, 종합병원 포함

(1) 의료법령에 의하여 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만을 산정하는 병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 경우. 다만, 집중치료, 신생아 입원, 무균치료, 격리치료, 강내치료 또는 방사성옥소입원치료를 위한 입원실의 병상은 상급병상 및 일반병상에서 제외한다.

(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우