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[경영] 진료비 거짓청구사례와 자격정지
이름 관리자 작성일 17.06.02
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진료비 거짓청구

사례

 

입원일수 또는 내원일수를 거짓으로 청구

: 환자가 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부(전자기록포함)에 기록하고 진료비를 청구하는 사례

내원은 하였으나 실제 시행하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료비를 청구

: 입원중인 환자가 외박을 한 경우 실제로 실시하지 않은 이학요법료, 약제비, 식대 등을 청구하거나 투여하지 않은 약제비 등을 청구하는 사례

비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 이중청구

: 비급여대상인 비만진료, 첩약조제, 점제거술, 보철치료 등을 실시하고 진찰료, 침술료, 주사료 등을 요양급여비용으로 청구하는 사례

 

거짓청구 시자격정지 기간 결정

 

진료비를 거짓 청구한 경우의 자격정지 기간은 월평균 거짓청구금액거짓청구 비율에 의해 결정된다.

월평균 거짓청구금액은, 확인된 총 거짓청구금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나누어 산출된다.

 

사례 들어 코코목이비인후과에서 23개월간 거짓청구로 국민건강보험공단에 요양급여를 총 1,212건 합계 14,308,250원을 지급받았고, 같은 기간 코코목이비인후과이 국민건강보험공단으로부터 지급받은 요양급여 비용 총액이 356,814,210원이었다면 코코목이비인후과의 처분은?

: 이 경우 코코목이비인후과는 진료비를 거짓청구함은 처분사유로 하여 면허정지 6개월(월평균 거짓청구금액 622,098, 거짓청구비율 4.01%)의 처분을 받게 된다.

총 거짓청구금액이 2,500만원 이상일 경우 자격정지 10개월, 30만원 미만일 경우 1개월까지 총 거짓청구 금액에 따라 차등 행정처분 된다.

 

의료법 제66(자격정지 등)

보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허 자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다.

7. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때

 

 

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