[별지 제13호서식]

성범죄 경력조회 신청 위임장

위임 받은 사람

(신청인)

성명

주민등록번호

주소

연락처

(휴대폰 등)

위임자와의 관계

위임한 사람

(대표자)

성명

사업자등록번호

또는 고유번호

연락처

(휴대폰 등)

기관(시설)명

위임 사유

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙」 제8조제1항제3호에 따라 위와 같이 위임합니다.

년 월 일장

위임한 사람 (서명 또는 인)

○○경 찰 관 서 장 귀하

유의사항

1. 다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓의 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다.

2. 위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]