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[서식] 진료기록 열람 및 사본발급 동의서
이름 관리자 작성일 13.11.05
파일첨부 서식] 진료기록 열람 및 사본발급동의서.hwp
진료기록 열람/사본 발급 기준


의료법 시행규칙 제13조의2에 의거 환자의 진료기록 열람 또는 사본을 발급 받기 위해서는 다음과 같습니다.


① 환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속이 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본 발급 요청 시 제출 서류
  1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
  3. 환자가 자필 서명한 동의서(환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 제외)
  4. 환자의 신분증 사본(환자가 만 17세 미만 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외)
② 환자가 지정하는 대리인이 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본의 발급을 요청 시 제출 서류
  1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부)
  3. 환자의 신분증 사본(환자가 만 17세 미만 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외)
③ 환자의 동의를 받을 수 없는 상황
- 사망 : 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
- 의식불명 등 : 환자가 의식불명 등임을 확인할 수 있는 서류
- 행방불명 : 주민등록표 등본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
- 의사무능력자 : 금치산 선고 결정문 또는 정신과 전문의의 진단서
④ 환자가 본인에 관한 진료기록 등을 열람하거나 그 사본의 발급을 원하는 경우 : 본인임을 확인할 수 있는 신분증 제시 

 
 
[별지 제9호의2서식]
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자
본인
성 명
 
연락처
 
주민등록번호
(외국인등록번호)
 
주 소
 
신청인
성 명
 
환자와의 관계
 
주민등록번호
(외국인등록번호)
 
연락처
 
주 소
 
열람
및
사본
발급
범위
열람하고자하는
내용 및 사유
 
사본발급 받고자
하는 내용 및 사유
 
 
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.
 
년 월 일
 
본인(또는 법정대리인) (자필서명)
                 비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
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