Q. 일반적으로 환자분의 내원일시가 초진을 보고 90일 이내에 오시면 재진 90일이상이면 초진으로 알고 있는데요. 만성질환일 때는 90일 넘어서 오더라도 재진으로 산정해야하는지요? 그렇다면 만성질환으로 분류되어있는 코드는 무엇인지 알고 싶습니다.

A. 현행 [건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수] 제1편제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료에 의하면, 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말하며 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 공일 진료과목 의사에게 계속해서 진료 받고 있는 환자를 말한다고 명시되어 있습니다.

또한, 해당상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 보며 완치여부가 불분명하여 치료의 종결여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원 시 재진환자로 명시되어 있으며, 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었을 때로 명시되어 있습니다.

따라서, 만성질환인 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자임을 알려드립니다.

만성질환은 증상 및 치료가 장기간 지속되는 것으로 급성질환과 대응하는 질환을 말하며, 대표적인 예시로 고혈압(I10 등)과 당뇨병(E11 등), 정신 및 행동장애 (F00 등) 등 임을 알려드립니다.

자료출처 : 2013년 민원상담 사례집, 건강보험심사평가원, 2013.12